El gerente del Hospital Universitario de Burgos, Carlos Cartón,, y el jefe del servicio de Oncología del HUBU, Enrique Lastras, ofrecen una rueda de prensa para explicar el error que causó la muerte de dos pacientes. Europa Press
Salud 20.000 personas al día sufren errores con la medicación en el hospital, como el que ha matado a dos pacientes en BurgosLa muerte de dos pacientes oncológicos en el Hospital de Burgos pone de manifiesto que estos fallos pueden llegar a tener consecuencias letales.
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Pablo García Santos Publicada 14 enero 2026 02:44hLas claves nuevo Generado con IA
Dos pacientes oncológicos fallecieron en el Hospital Universitario de Burgos tras recibir una dosis seis veces superior a la recomendada por un error en la preparación del tratamiento.
Cada día, unos 20.000 pacientes hospitalizados en España sufren algún error relacionado con la medicación, aunque no todos generan efectos adversos.
Los errores pueden ocurrir en cualquier fase del proceso de medicación: prescripción, preparación o administración, y son especialmente graves en fármacos de alto riesgo como los usados en oncología.
No existen cifras oficiales sobre muertes causadas por errores de medicación en España, aunque los hospitales cuentan con sistemas de notificación para prevenir estos incidentes.
La muerte de dos pacientes oncológicos del Hospital Universitario de Burgos (HUBU), como consecuencia de un fallo en el preparado del tratamiento que recibían, refleja las infortunadas consecuencias que puede llegar a tener "un error humano".
Así es como lo ha expresado el propio gerente del hospital, Carlos Cartón, en una rueda de prensa en la que también ha dado a conocer el motivo de los fallecimientos: la dosis era seis veces mayor que la recomendada.
Estos errores se suelen dar en el día a día de los centros hospitalarios, aunque el desenlace no es siempre como el de este caso. Según las últimas estimaciones del ministerio de Sanidad, se producen una media de 17 errores al día por cada 100 pacientes hospitalizados.
Así afectan las rotaciones en un hospital a la salud del paciente: "Si entras nuevo, estás más como un pulpo en un garaje"Esto significa que, habiendo alrededor de 120.000 pacientes hospitalizados, al menos 20.000 personas en nuestro país sufren un error relacionado con su medicación cada día. No todos, eso sí, se traducen en efectos adversos.
Se calcula que de un 1,4% a un 5,3% de los pacientes sufrieron durante su estancia hospitalaria eventos adversos motivados por errores de medicación, siendo los más frecuentes la prescripción de dosis incorrectas o de un medicamento inapropiado.
Según un estudio realizado en España durante una década, la medicación incorrecta causa la mitad de los eventos adversos relacionados con la medicación.
Daniel Arnal, anestesiólogo del Hospital Universitario Fundación Alcorcón y autor de este trabajo, aclara que estos datos se limitan al ámbito de la anestesiología, y no al de la oncología. Aun así, considera que en ambos casos administran fármacos muy peligrosos.
Por qué se producen
Estos incidentes inevitables se pueden producir en todas las fases de la medicación, desde la prescripción hasta la preparación de los fármacos y su posterior administración.
Por ello, el error se puede encontrar tanto en indicar la dosis que se tiene que administrar como a la hora de rotular el medicamento que se ha preparado (correctamente). A ello se le suma que en la preparación del fármaco suele participar más de un especialista.
"El proceso de administrar medicación a los pacientes es mucho más complejo de lo que la población se cree", señala a EL ESPAÑOL Pedro Zapater, presidente de la Sociedad Española de Farmacología Clínica (SEFC).
Las consecuencias de estos fallos son independientes al momento en el que se produzcan: "En cualquiera de las tres fases [prescripción, preparación y administración] puede haber errores muy graves".
El misterioso 'efecto agosto': por qué hay más riesgo de morir en un hospital durante el veranoSí que hay grupos de pacientes en los que el riesgo puede ser mayor, como sucede con los menores y con las personas de edades más avanzadas; de hecho, los dos pacientes del HUBU que han fallecido tenían más de 60 años.
En estos casos, resulta más difícil de reaccionar ante los eventos adversos que puede causar una intoxicación producida por un error en la dilución de un fármaco.
Los tratamientos que se utilizan para los pacientes oncológicos se consideran de alto riesgo porque, aunque no son los que más errores tienen en número, sí que cuando sucede uno las consecuencias son frecuentemente graves o incluso mortales.
Otros fármacos también pueden causar complicaciones. Por ejemplo, una dosis alta de anticoagulantes puede causar hemorragias severas. También puede ocurrir lo mismo con los fármacos que se utilizan para prevenir las arritmias o con ciertos antiepilépticos.
Estos medicamentos, según explica Zapater, tienen un rango terapéutico muy estrecho, ya que las dosis a las que producen su efecto beneficioso son muy próximas a las de aquellas que pueden causar toxicidad.
Cómo se pueden evitar
Pese al temor que pueda generar la reciente muerte de los pacientes por un error en la medicación, los expertos consultados por este periódico inciden en que no es frecuente que haya muertes por errores de medicación en la actualidad.
En Reino Unido se realizó un análisis de los errores relacionados con la administración de medicamentos entre 2007 y 2016. Del medio millón de fallos que notificaron, se produjo la muerte en 229; es decir, un 0,4%.
En España no existe una cifra oficial al respecto, por lo que se desconoce la magnitud real del problema, según apuntan desde el Grupo de Trabajo de Seguridad de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH).
Llega la receta personalizada: así te prescribirán un fármaco en función de tu ADNLa atribución causal es compleja ya que un error puede contribuir al desenlace, pero no siempre figura como causa en los registros de mortalidad; además de que la codificación clínica y las estadísticas de mortalidad no permiten identificar de forma sistemática y homogénea estos casos.
"Muchas veces es muy difícil medir lo que no quieres que pase", añade Arnal. No obstante, en todos los hospitales cuentan con sistemas de notificación de eventos adversos relacionados con errores de medicación para evitar que no vuelva a ocurrir.
El responsable del Comité de Seguridad y Calidad del Paciente de la Sociedad Europea de Anestesiología reconoce que en su especialidad llevan un camino más avanzado en la búsqueda de las mejoras.
Aun así, la presión asistencial hace que aparezcan estos errores: "Nadie quiere equivocarse en su trabajo pero las condiciones no ayudan".