El afectado fue un malagueño de 21 años con una rara enfermedad neurodegenerativa que sufrió un grave deterioro de su estado nutricional y una diarrea
Regala esta noticia Añádenos en Google Imagen de una habitación de hospital. (MIGUE FERNÁNDEZ) 24/07/2026 a las 09:11h.El Servicio Andaluz de Salud (SAS) ha reconocido un «defecto asistencial» por un error de colocación de una sonda de alimentación a un joven malagueño ... de 21 años con adrenoleucodistrofia, una rara enfermedad neurodegenerativa que le había provocado una tetraplejia, la imposibilidad de caminar o hablar, epilepsia, trastornos en la deglución con atragantamientos, la necesidad de tener una silla de ruedas y que lo hacía totalmente dependiente para las actividades de la vida diaria. El paciente permaneció 64 días, del 13 de mayo al 15 de julio de 2020, con la sonda colocada en el colon transverso (el tramo horizontal del intestino grueso), en lugar de en el estómago, lo que desveló un TAC realizado en el Hospital Regional Universitario de Málaga.
El joven, dice la facultativa adscrita al Servicio de Gerencia de Riesgos del SAS, había desarrollado a consecuencia de su enfermedad problemas de deglución, retraso de la misma, atragantamientos y tos. Así, es visto en consulta por un endocrino del Hospital Regional Universitario de Málaga el 10 de febrero de 2020 y se solicita para él la realización de una Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG) y el 13 de mayo ingresó en el centro para la colocación de una sonda ese mismo día. «Se justifica la realización de la intervención debido a trastornos de la deglución y nutrición severa», consta en la resolución, que reproduce así el informe de la facultativa del SAS.
«Buena tolerancia» al alta
Al darle el alta el 15 de mayo de 2020, el joven presenta buena tolerancia a la comida. Después, se suceden las llamadas con el endocrino «y asistencias en urgencias y consultas en las que los padres refieren que, desde la realización de la PEG, el paciente presenta diarrea, gas abdominal, pérdida de peso y febrícula». Al joven se le reajusta el tipo de nutrición y el modo de administración. El 9 de julio, en una visita a urgencias, se comprueba que ha perdido cinco kilos desde la colocación y tiene dificultad para la movilización de secreciones.
El 10 de julio ingresa en el hospital hasta el 27 por mal manejo de las secreciones e intolerancia a la nutrición enteral, así como «desnutrición severa». El 15 de julio le realizan un TAC de abdomen que confirma «que el extremo distal de la sonda de PEG se encuentra en el colon transverso en lugar del estómago». Este se extrae y comienza a ser alimentado el paciente con sonda nasogástrica. El 29 de octubre de ese año se le coloca de nuevo la sonda de alimentación gástrica a través de una operación consistente en una gastrostomía laparotómica. Luego habrá varios ingresos hospitalarios y diferentes idas a urgencias.
Un TAC del abdomen confirma que «el extremo distal de la sonda se encuentra en el colon transverso en lugar del estómago»
«Consideramos que se ha producido un defecto asistencial en relación al error de colocación de la sonda PEG en la fecha 13 de mayo de 2020, a pesar de que el paciente presenta características físicas que dificultan su correcta colocación, consecuencia de lo cual ha sufrido de forma temporal un empeoramiento de su estado nutricional y un cuadro diarreico grave, así como asistencias a urgencias e ingresos hospitalarios directamente derivados del defecto asistencial», asegura la facultativa, quien añade, eso sí, que su posterior fallecimiento no está relacionado con el defecto asistencial, sino «con la evolución natural de su enfermedad».
La Comisión Permanente del Consejo Consultivo dictaminó de forma favorable a la propuesta de resolución estimatoria parcial de la solicitud de indemnización y entiende, basándose en el informe de la facultativa, que debió optarse en un primer momento por realizar una gastrostomía quirúrgica dado el estado «basal» del enfermo. «Puede considerarse acreditada la relación de causalidad entre la asistencia prestada y el daño que se reclama», dice el Consejo.
«Caso doloroso»
El abogado Damián Vázquez asegura que van a seguir reclamando judicialmente y afirma: «Este es un caso especialmente doloroso porque hablamos de un chico joven, con una enfermedad devastadora, que dependía absolutamente de su familia y del sistema sanitario». Además, explica: «La familia ha luchado durante años para que se reconociera lo que pasó. Esta resolución, al menos, les da la satisfacción de que la Administración ha tenido que aceptar su responsabilidad. Desde el despacho Vázquez Abogado y como colabores de El Defensor del Paciente seguiremos trabajando para que se haga justicia y para que casos como este no se repitan».
«La Administración tiene el deber de actuar con la máxima diligencia, especialmente cuando se trata de pacientes con enfermedades graves y complejas», dice el abogado.
El abogado Damián Vázquez asegura que la familia afectada va a seguir reclamando judicialmente
Carmen Flores, presidenta de la Asociación El Defensor del Paciente, considera que esta resolución debe servir de aviso para reforzar los protocolos en caso de pacientes con enfermedades complejas y aumentar la vigilancia.
En una nota, la asociación estima que «el propio sistema sanitario ha admitido que, dada la complejidad física del paciente debería haberse optado desde el principio por una técnica quirúrgica más segura para él o, al menos, haberse extremado la vigilancia para detectar cualquier problema de forma inmediata».
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